Noma

Le noma, dont le nom vient du grec « dévorer », est une forme de gangrène du visage (mort des tissus, ou nécrose) qui touche principalement les enfants souffrant de malnutrition, d’un mauvais état de santé général et d’une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), environ 140 000 personnes sont atteintes de cette maladie chaque année dans le monde.

Le noma, aussi appelé cancrum oris, débute par une lésion au niveau de la bouche, qui s’étend et détruit rapidement les tissus environnants comme la muqueuse de la bouche, les muscles et même les os de la joue, de la mâchoire, voire du nez. Les tissus gangrénés meurent et tombent, entrainant de graves mutilations du visage.

Sans traitement, cette terrible maladie est presque toujours mortelle.

Causes de la maladie

La cause exacte du noma est inconnue. Peu de recherches sont menées sur la maladie et on ignore encore comment celle-ci débute1.

Dans la plupart des cas, les personnes atteintes ne sont pas examinées par un médecin ou le sont très tardivement, lorsque les lésions sont déjà importantes.

Il s’agit vraisemblablement d’une infection causée par plusieurs micro-organismes. Des bactéries nocives de type spirochète et fusobacterium sont souvent retrouvées dans les lésions, mais de nombreuses autres bactéries comme le staphylocoque doré pourraient aussi être impliquées2.

Parallèlement, d’autres facteurs contribuent au développement du noma, en particulier3 :

• la malnutrition
• les infections diverses (en particulier la rougeole, le paludisme et l’infection par le VIH)
• le manque d’hygiène

Ainsi, les personnes touchées vivent dans des conditions d’extrême pauvreté et sont en mauvaise santé (infection virale, malnutrition, déshydratation, etc.).

Qui est touché ?

Par le passé, le noma, parfois surnommé « le visage de la pauvreté », était répandu partout dans le monde, y compris en Europe et en Amérique du Nord.

Aujourd’hui, les cas de noma se déclarent exclusivement dans les populations les plus pauvres, et notamment en Afrique de l’ouest et en Inde. Des cas sont aussi rapportés en Amérique du Sud et en Asie du Sud-est.

Par ailleurs, 90% des cas surviennent chez les enfants de moins de 10 ans1. Les enfants dénutris de 2 à 5 ans sont les plus touchés (voir la partie Statistiques du noma).

Évolution et complications possibles

Sans traitement, le taux de mortalité du noma atteint 80 à 90%4.

Les personnes qui survivent souffrent systématiquement de graves mutilations du visage. Une majorité d’entre elles sont incapables de se nourrir, de parler et de respirer normalement.

La cicatrisation des lésions conduit souvent à une constriction permanente des mâchoires (les muscles de la mâchoire sont contractés en permanence, rendant l’ouverture très difficile).

Les victimes du noma sont parfois rejetées par leur communauté, car la maladie y est souvent vue comme une malédiction. Les enfants ayant survécu sont donc sujets à une anxiété, un sentiment de culpabilité et à un repli sur eux-mêmes qui viennent s’ajouter aux difficultés fonctionnelles de nutrition et de langage.

Les symptômes du noma

Phase initiale

Le noma débute par une petite lésion en apparence bénigne à l’intérieur de la bouche.

Celle-ci se transforme rapidement en ulcère (= plaie) et conduit à un œdème (= enflure) du visage.

Les symptômes suivants apparaissent :

• douleurs
• haleine fétide
• ganglions du cou enflés
• fièvre
• diarrhée éventuelle.

En l’absence de traitement, la lésion évolue après 2 ou 3 semaines de façon fulgurante vers une phase gangréneuse.

Remarque : Dans de rares cas, le noma peut toucher les parties génitales. On appelle cette forme le noma pudendi1.

Phase gangréneuse

La lésion s’étend autour de la bouche et peut atteindre les lèvres, les joues, les mâchoires, le nez et même la zone orbitale (autour des yeux). La plaie est très profonde, puisque les muscles et les os sont généralement aussi touchés.

Les tissus atteints se nécrosent (ils meurent en formant une lésion appelée escarre). Les tissus nécrosés laissent une plaie béante en tombant : c’est à ce stade que la maladie est hautement mortelle.

Les personnes et facteurs de risque du noma

Personnes à risque

Le noma touche majoritairement les enfants de moins de 10 ans vivant dans des conditions d’extrême pauvreté. Il frappe surtout dans les zones rurales pauvres, dépourvues d’eau potable et où la malnutrition est fréquente, notamment dans les zones arides.

Facteurs de risque

Les facteurs favorisant le développement du noma les plus souvent incriminés sont :

• La malnutrition et les carences alimentaires, notamment en vitamine C
• Une mauvaise hygiène dentaire
• Les maladies infectieuses. Le noma survient le plus souvent chez des enfants ayant contracté la rougeole et (ou) le paludisme. L’infection au VIH augmente également le risque de noma, tout comme d’autres affections telles qu’un cancer, l’herpès ou la fièvre typhoïde5.

La prévention d'un noma 

Comment prévenir le noma ?

Le noma est fortement associé à la pauvreté et survient exclusivement dans les communautés reculées, illettrées et dénutries. Les lésions s’étendent très rapidement et les personnes atteintes consultent souvent très tardivement lorsqu’elles ont la « chance » de pouvoir trouver un médecin. La prévention du noma passe avant tout par la lutte contre l’extrême pauvreté et par l’information sur la maladie. Dans les zones où le noma sévit, les populations ignorent souvent tout de ce fléau. Une étude menée par des pédiatres au Burkina Faso en 2001 révèle que « 91,5 % des familles touchées ignoraient tout de la maladie »3. Par conséquent, les malades et leurs familles tardent souvent à demander de l’aide. Voici quelques pistes proposées par l’OMS pour prévenir cette maladie2 : Des campagnes d’information pour la population La formation du personnel de santé local L’amélioration des conditions de vie et d’accès à l’eau potable La séparation des lieux de vie du bétail et des populations L’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire et le dépistage généralisé des lésions buccales L’accès à une nutrition adéquate et la promotion de l’allaitement pendant les premiers mois de la vie car il confère une protection contre le noma, entre autres maladies, notamment en prévenant la malnutrition et en transmettant des anticorps au bébé. La vaccination des populations, contre la rougeole notamment.

Les traitements médicaux du noma

Traitement d’urgence

Le traitement du noma repose sur une prise en charge rapide qui prévoit :

• d’administrer des antibiotiques pour arrêter la progression des lésions (pénicilline G, métronidazole, aminosides, etc.) ;
• de réhydrater le malade et de lui fournir un apport nutritionnel adéquat (le plus souvent par sonde gastrique) ;
• de nettoyer chaque jour les lésions orales avec un antiseptique ;
• de traiter les maladies sous-jacentes, comme le paludisme par exemple.

S’il est administré rapidement, ce traitement permet de guérir le malade dans 80% des cas environ3. De nombreuses séquelles tant esthétiques que fonctionnelles sont souvent à déplorer2 après la guérison.

Physiothérapie

Idéalement, des exercices doivent être effectués quotidiennement lors de la cicatrisation des lésions pour éviter que les tissus se rétractent et gênent l’ouverture de la mâchoire.

Chirurgie

Lorsque le malade est défiguré, une reconstruction chirurgicale peut être envisagée un ou deux ans plus tard, une fois que les tissus sont bien cicatrisés.

La chirurgie permet de redonner une certaine mobilité à la mâchoire, de faciliter la nutrition et le langage, notamment en « réparant » les lésions créant une communication entre la bouche et le nez et de limiter le préjudice esthétique et donc l’impact psychosocial des cicatrices.

Plusieurs associations internationales proposent des interventions de reconstruction chirurgicale aux victimes du noma, mais la plupart d’entre elles ne sont malheureusement pas prises en charge et demeurent stigmatisées voire exclues au sein de leur communauté.

Références

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Bibliographie

Noma: le visage de la pauvreté. C.Delco. 2002. www.medecine.unige.ch
Organisation Mondiale de la Santé (WHO). Noma in the world. www.who.int

UpToDate Inc. Noma (cancrum oris) [Consulté le 10 janvier 2013]. www.uptodate.com
Medscape Dental & Oral Health. Noma: Poverty and Oral Health Linked to Orofacial Gangrene. M. Scarlett, C. O. Enwonwu, Jun 29, 2011. [Consulté le 10 janvier 2013].
University of Maryland Medical Center – Noma.

Notes

1. Noma: life cycle of a devastating sore - case report and literature review. Auluck A, Pai KM. J Can Dent Assoc. 2005 Nov;71(10):757. Review.
2. Noma (cancrum oris). Enwonwu CO, Falkler WA Jr, Phillips RS. Lancet. 2006 Jul 8;368(9530):147-56. Review.
3. Le noma de l’enfant en milieu hospitalier de Bobo-Dioulasso : aspects épidémiologiques, cliniques et prise en charge. Tall F., Ki-Zerbo G., Ouedraogo I., Guigma Y. Odonto-stomatologie tropicale 2001- n°96.
4. A case and review of noma. Tonna JE, Lewin MR, Mensh B. PLoS Negl Trop Dis. 2010 Dec 21;4(12):e869. doi: 10.1371/journal.pntd.0000869. Review.
5. Protocol for managing acute cancrum oris in children: an experience in five cases. Adeola DS, Obiadazie AC. Afr J Paediatr Surg. 2009 Jul-Dec;6(2):77-81