Les troubles de l'alimentation (anorexie, boulimie, hyperphagie)

Les troubles de l’alimentation, aussi appelés troubles des conduites alimentaires ou du comportement alimentaire (TCA), désignent des perturbations graves du comportement alimentaire. Le comportement est considéré comme « anormal » parce qu’il est différent des pratiques alimentaires habituelles mais surtout parce qu’il a des répercussions négatives sur la santé physique et mentale de l’individu. Les TCA touchent beaucoup plus de femmes que d’hommes, et débutent souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte.

Les troubles de l’alimentation les plus connus sont l’anorexie et la boulimie, mais il en existe d’autres. Comme tout trouble de la santé mentale, les troubles alimentaires sont difficiles à répertorier et à classer. La version la plus récente du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le DSM-V, parue en 2014, propose une révision de la définition et des critères diagnostiques des troubles de l’alimentation.

Par exemple, l’hyperphagie boulimique, qui est caractérisée par l’absorption d’une quantité disproportionnée de nourriture de façon compulsive, est désormais reconnue comme une entité à part entière.

On distingue actuellement, selon le DSM-V :

• l’anorexie nerveuse (de type restrictif ou associée à une hyperphagie) ;
• la boulimie nerveuse ;
• l’hyperphagie boulimique ;
• l’alimentation sélective ;
• le pica (ingestion de substances non comestibles) ;
• le mérycisme (phénomène de « rumination », c’est-à-dire de régurgitations et de remastication);
• d’autres TCA, spécifiés ou non.

En Europe, une autre classification est également utilisée, la CIM-10. Les TCA y sont classés dans les syndromes comportementaux :

• Anorexie mentale ;
• Anorexie mentale atypique ;
• Boulimie ;
• Boulimie atypique ;
• Hyperphagie associée à d’autres perturbations physiologiques ;
• Vomissements associés à d’autres perturbations psychologiques ;
• Autres troubles de l’alimentation.

La classification du DSM-V étant la plus récente, nous allons l’utiliser dans cette fiche.

Les symptômes des troubles de l'alimentation (anorexie, boulimie, hyperphagie)

Les TCA sont très divers et leurs manifestations sont extrêmement variées. Leur point commun : ils se caractérisent par un comportement alimentaire et un rapport à la nourriture perturbés, et ont un retentissement négatif, potentiellement grave, sur la santé de la personne.

L’anorexie nerveuse (de type restrictif ou associée à une hyperphagie)

L’anorexie est le premier TCA à avoir été décrit et reconnu. On parle d’anorexie mentale, ou nerveuse. Elle se caractérise par une peur intense d’être ou de devenir gros(se), et donc une forte volonté de perdre du poids, une restriction alimentaire excessive (allant jusqu’à un refus de s’alimenter), et une déformation de l'image corporelle. C’est un trouble psychiatrique qui touche principalement des femmes (90%) et qui apparait généralement pendant l’adolescence. L’anorexie affecterait de 0,3 % à 1 % des jeunes femmes.

Les traits caractéristiques de l’anorexie sont les suivants :

1. Restriction volontaire des apports alimentaires et énergétiques (voire refus de s’alimenter) entrainant une perte de poids excessive et résultant en un indice de masse corporelle trop bas par rapport à l’âge et au sexe.
2. Peur intense de prendre du poids ou de devenir obèse, même en cas de maigreur.
3. Distorsion de l’image corporelle (se voir gros ou grosse alors qu’on ne l’est pas), déni du poids réel et de la gravité de la situation.

Dans certains cas, l’anorexie est associée à des épisodes d’hyperphagie (binge-eating), c’est-à-dire d’ingestion disproportionnée d’aliments. La personne se « purge » ensuite pour éliminer l’excès de calories, notamment en vomissant ou en utilisant des laxatifs ou des diurétiques.

La malnutrition causée par l’anorexie peut être responsable de nombreux symptômes. Chez les jeunes femmes, les règles disparaissent généralement en dessous d’un certain poids (aménorrhée). Des troubles digestifs (constipation), une léthargie, une fatigue ou une frilosité, des arythmies cardiaques, des déficits cognitifs et un dysfonctionnement rénal peuvent survenir. En l’absence de traitement, l’anorexie peut conduire au décès.

La boulimie nerveuse

La boulimie est un TCA caractérisé par une consommation excessive ou compulsive de nourriture (hyperphagie) associée à des comportements de purge (tentative d’éliminer la nourriture ingurgitée, le plus souvent par vomissements provoqués).

La boulimie affecte principalement les femmes (environ 90 % des cas). On estime que 1 % à 3 % des femmes souffrent de boulimie au cours de leur vie (il peut s’agir d’épisodes isolés).

Elle se caractérise par :

• des épisodes récurrents d’hyperphagie (ingurgitation de quantités importantes de nourriture en moins de 2 heures, avec le sentiment de perdre le contrôle)
• des épisodes récurrents « compensatoires », destinés à éviter la prise de poids (purge)
• ces épisodes surviennent au moins une fois par semaine pendant 3 mois.

La plupart du temps, les personnes boulimiques ont un poids normal et cachent leurs « crises », ce qui rend le diagnostic difficile.

L'hyperphagie boulimique

L’hyperphagie boulimique ou « compulsionnelle » ressemble à la boulimie (absorption disproportionnée de nourriture et sentiment de perte de contrôle), mais elle n’est pas accompagnée de comportements compensatoires, comme les vomissements ou la prise de laxatifs.

L’hyperphagie est généralement associée à plusieurs de ces facteurs :

• manger trop vite ;
• manger jusqu’à se sentir « trop plein » ;
• manger de grandes quantités de nourriture même lorsqu’on n’a pas faim ;
• manger seul en raison d’un sentiment de honte lié à la quantité de nourriture ingurgitée ;
• sentiment de dégout, de dépression ou de culpabilité après l’épisode d’hyperphagie.

L’hyperphagie est associée à une obésité dans la grande majorité des cas. La sensation de satiété est altérée, voire inexistante.

On estime que l’hyperphagie (binge-eating disorders, en anglais) constitue le TCA le plus fréquent. Au cours de leur vie, 3,5% des femmes et 2% des hommes seraient concernés1.

L'alimentation sélective

Cette nouvelle catégorie du DSM-5, assez large, regroupe les troubles d’alimentation sélective et/ou d’évitement (ARFID, pour Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder), qui concernent principalement des enfants et des adolescents. Ces troubles se caractérisent notamment par une sélectivité très forte vis-à-vis des aliments : l’enfant ne mange que certains aliments, en refuse énormément (en raison de leur texture, de leur couleur ou de leur odeur par exemple). Cette sélectivité a des répercussions négatives : amaigrissement, malnutrition, carences. Dans l’enfance ou l’adolescence, ces troubles alimentaires peuvent perturber le développement et la croissance.

Ces troubles sont différents de l’anorexie car ils ne s’associent pas à une volonté de perdre du poids ou à une image déformée du corps2.

Peu de données ont été publiées sur le sujet et on connaît donc mal la prévalence des ces troubles. Bien qu’ils débutent dans l’enfance, ils peuvent parfois persister à l’âge adulte.

En outre, le dégout ou l’aversion pathologique pour la nourriture, après un épisode d’étouffement par exemple, peut survenir à tout âge, et serait classé dans cette catégorie.

Le pica (ingestion de substances non comestibles)

Le pica est un trouble caractérisé par l’ingestion compulsive (ou récurrente) de substances qui ne sont pas des aliments, comme de la terre (géophagie), des cailloux, du savon, de la craie, du papier, etc.
Si tous les bébés passent par une phase normale durant laquelle ils portent tout ce qu’ils trouvent à la bouche, cette habitude devient pathologique lorsqu’elle persiste ou ressurgit chez des enfants plus âgés (après 2 ans).

Elle se retrouve le plus souvent chez des enfants par ailleurs atteints d’autisme ou de déficit intellectuel. Elle peut également survenir chez des enfants en situation d’extrême pauvreté, qui souffrent de malnutrition ou dont la stimulation affective est insuffisante.

La prévalence n’est pas connue car le phénomène n’est pas systématiquement rapporté.

Dans certains cas, le pica serait associé à une carence en fer : la personne chercherait inconsciemment à ingérer des substances non alimentaires riches en fer, mais cette explication reste controversée. Des cas de pica pendant la grossesse (ingestion de terre ou de craie) sont également rapportés3, et la pratique fait même partie des traditions de certains pays d’Afrique et d’Amérique du Sud (croyance en des vertus «nutritives» de la terre)4,5.

Le mérycisme (phénomène de « rumination », c’est-à-dire de régurgitations et de remastication)

Le mérycisme est un trouble du comportement alimentaire rare qui se traduit par la régurgitation et la « rumination » (mâchage) de nourriture précédemment ingérée.

Il ne s’agit pas de vomissements ni de reflux gastro-oesophagien mais bien d’une régurgitation volontaire d’aliments partiellement digérés. La régurgitation se fait sans effort, sans crampes gastriques, contrairement aux vomissements.

Ce syndrome survient surtout chez des nourrissons et des jeunes enfants, et parfois, chez des personnes souffrant d’un déficit intellectuel.

Certains cas de rumination chez des adultes sans déficit intellectuel ont été décrits, mais la prévalence globale de ce trouble est inconnue6.

Autres troubles

D’autres troubles alimentaires existent, même s’ils ne remplissent pas clairement les critères diagnostiques des catégories citées précédemment. Dès qu’un comportement alimentaire génère une détresse psychologique ou des problèmes physiologiques, il doit faire l’objet d’une consultation et d’une prise en charge.

Il peut par exemple s’agir d’une obsession pour certains types d’aliments (par exemple l’orthorexie, qui est une obsession pour les aliments « santé », sans anorexie), ou de comportements atypiques comme l’hyperphagie nocturne, entre autres.

Les facteurs de risque des troubles de l'alimentation (anorexie, boulimie, hyperphagie)

Les troubles du comportement alimentaire sont des maladies complexes et multifactorielles, dont les origines sont à la fois biologiques, psychologiques, sociales et environnementales. Ainsi, de plus en plus d’études montrent que des facteurs génétiques et neurobiologiques jouent un rôle dans l’apparition des TCA.

Les niveaux de sérotonine, un neurotransmetteur qui régule non seulement l’humeur, mais aussi l’appétit, pourraient être altérés chez les patients souffrant de TCA.

Plusieurs facteurs psychologiques peuvent aussi entrer en jeu. Certains traits de personnalité, comme le perfectionnisme, le besoin de contrôle ou d’attention, la faible estime de soi, sont fréquemment retrouvés chez les personnes souffrant de TCA7. De même, des traumatismes ou des événements difficiles à vivre peuvent déclencher le trouble ou l’aggraver.

Enfin, plusieurs spécialistes dénoncent l’influence de la culture occidentale qui fait l’apologie des corps sveltes, voire maigres, sur les jeunes filles. Celles-ci risquent de viser un « idéal » physique bien éloigné de leur physiologie, et de devenir obsédées par leur alimentation et leur poids.

Par ailleurs, les TCA sont fréquemment associés à d’autres troubles de santé mentale, comme la dépression, des troubles anxieux, des troubles obsessionnels compulsifs, l’abus de substances (drogues, alcool) ou encore des troubles de la personnalité. Les personnes atteintes de TCA ont une capacité à réguler leurs émotions altérée. Le comportement alimentaire déviant est souvent un moyen de « gérer » des émotions, comme le stress, l’anxiété, la pression professionnelle. Le comportement procure un sentiment de confort, de soulagement, même s’il est parfois associé à une forte culpabilité (surtout en cas d’hyperphagie).

La prévention des troubles de l'alimentation

Il n’y a pas d’intervention miracle permettant de prévenir l’apparition d’un TCA.

Compte tenu de l’influence de l’image et de la culture sur la perception du corps, notamment à l’adolescence, plusieurs facteurs peuvent aider les enfants à être bien dans leur peau, afin d’éviter qu’ils ne développent certains complexes physiques8 :

• Encourager, dès le plus jeune âge, l’adoption d’une alimentation saine et diversifiée
• Eviter de transmettre à l’enfant une préoccupation quant à son poids, notamment en s’abstenant de suivre des régimes stricts en sa présence.
• Faire du repas un moment convivial et familial
• Superviser la navigation sur Internet, de nombreux sites faisant l’apologie de l’anorexie ou donnant des « trucs » pour maigrir
• Favoriser l’estime de soi, renforcer l’image positive du corps, complimenter l’enfant…
• Consulter un médecin au moindre doute sur le comportement alimentaire de l’enfant.

Les traitements médicaux des troubles de l'alimentation

Les TCA doivent être pris au sérieux et traités le plus rapidement possible, car ils sont associés à une détresse psychologique importante. Les tentatives de suicide ne sont pas rares chez les personnes souffrant de TCA.
L’anorexie est le trouble associé au plus fort taux de mortalité : certaines études estiment que 10 % des personnes anorexiques décèdent dans les 10 ans suivant le diagnostic9.

Traitement médicamenteux

Les TCA doivent être pris au sérieux et traités le plus rapidement possible, car ils sont associés à une détresse psychologique importante. Les tentatives de suicide ne sont pas rares chez les personnes souffrant de TCA.
L’anorexie est le trouble associé au plus fort taux de mortalité : certaines études estiment que 10 % des personnes anorexiques décèdent dans les 10 ans suivant le diagnostic9.

Prise en charge psychologique

La prise en charge des TCA repose sur des interventions psychologiques (individuelles, familiales ou de groupe) qui ciblent le comportement anormal, mais qui doivent aussi permettre d’améliorer l’estime de soi. Chez les jeunes, l’implication de la famille est souvent nécessaire. Il n’existe pas vraiment de traitement psychologique codifié (même si plusieurs sociétés savantes ont émis des recommandations) et le traitement est souvent émaillé de rechutes.

Les TCA ont en outre des points communs avec les addictions comme l’alcoolisme. Les compulsions alimentaires ont un potentiel addictif, qui altère souvent la volonté de s’en sortir. Cela étant, il est possible de guérir complètement, surtout si le diagnostic et la prise en charge sont faits rapidement.

Les objectifs du traitement diffèrent selon la maladie. En cas d’anorexie mentale, l’urgence est de retrouver un poids normal et de le stabiliser (l’indice de masse corporelle recommandé est de 18,5 kg/m² au moins).

Dans tous les cas, le traitement vise à normaliser le comportement alimentaire. Aucune étude ne montre la supériorité d’une thérapie par rapport à une autre. Le traitement doit se poursuivre plusieurs mois pour être pleinement efficace. Les thérapies les plus reconnues sont les suivantes10,11 :

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC)

Les psychothérapies cognitivo-comportementales ont démontré leur efficacité dans la plupart des troubles des comportements alimentaires.

Elles ne visent pas à comprendre les causes du trouble, mais plutôt à instaurer de nouvelles

habitudes alimentaires et à modifier les croyances à propos du poids et de la nourriture. En confrontant le patient aux situations qui l’angoissent, notamment par des exercices pratiques de mises en situation ou des jeux de rôle, les TCC permettent petit à petit de désensibiliser la personne à ses propres craintes et à restaurer un comportement alimentaire centré sur les sensations physiologiques (faim, rassasiement, satiété).

En général, la thérapie repose sur des séances hebdomadaires, seul(e) ou en groupe, pendant 3 à 4 mois. Il est souvent demandé de tenir un carnet alimentaire qui aide à définir les mauvais comportements et à les contrôler.

La thérapie interpersonnelle (TIP)

La thérapie interpersonnelle est une forme de psychothérapie initialement développée pour traiter la dépression. Plusieurs études montrent qu’elle est aussi efficace chez certaines personnes atteintes de TCA12.

Ce type de thérapie s’attache à identifier les conflits sociaux et les relations interpersonnelles actuelles de la personne, plutôt que de se focaliser sur les troubles alimentaires.

C’est une thérapie brève (12 à 16 séances), qui est malheureusement encore peu répandue en Europe.

Psychothérapie

La psychothérapie, dont le but est de réaliser un travail profond sur soi-même, a un intérêt dans le traitement des TCA, généralement en complément des thérapies citées ci-dessus. S’effectuant sur une longue période, elle permet de mieux comprendre les causes du trouble, et donc de modifier en profondeur les croyances et les peurs qui peuvent alimenter le problème alimentaire.

Il est important de choisir un thérapeute qui connaît bien ce type de pathologie.

Les thérapies de groupe

Les groupes d’entraide encadrés par un thérapeute ont démontré leur efficacité, surtout si l’atteinte n’est pas trop sévère, ou alors en complément d’une thérapie personnelle. Ces groupes permettent de se sentir soutenu(e), compris, et de se motiver pour suivre le traitement sur la durée.

La thérapie familiale

Lorsque le trouble alimentaire concerne un enfant ou un adolescent, une thérapie familiale est fortement recommandée. Ce type de trouble a des répercussions sur tous les membres de la famille, les parents peinant à comprendre et à communiquer avec leur enfant. L’objectif de ce type de thérapie est de mobiliser toute la famille et d’optimiser les chances de guérison, et d’augmenter la vigilance face aux éventuelles rechutes.

Autres thérapies

Plusieurs approches thérapeutiques, comme l’art-thérapie, la musicothérapie, peuvent être proposées en association à la thérapie principale. Elles représentent souvent une source de motivation et augmentent l’adhésion au traitement.

Hospitalisation

Dans les cas graves d’anorexie ou de boulimie, lorsque la personne est en état de malnutrition sévère ou qu’elle présente des risques de suicide ou d’auto-agression, une hospitalisation est parfois nécessaire. Si possible, l’hospitalisation doit se faire dans un établissement ou un service spécialisé dans la prise en charge des TCA, qui bénéficiera d’une équipe pluridisciplinaire (psychiatre, nutritionniste, psychologue).

Références 

Note : les liens hypertextes menant vers d'autres sites ne sont pas mis à jour de façon continue. Il est possible qu'un lien devienne introuvable. Veuillez alors utiliser les outils de recherche pour retrouver l'information désirée.

Bibliographie

Mayo Foundation for Medical Education and Research (Ed). Diseases & Condition – Eating disorders, MayoClinic.com. [Consulté le 17 novembre 2014]. www.mayoclinic.com

WebMD. Eating disorders. [Consulté le 17 novembre 2014]. www.webmd.com

EMedicine. Anorexia nervosa.  [Consulté le 17 novembre 2014].

Statistique Canada. Troubles des conduites alimentaires. [Consulté le 17 novembre 2014].

DSM5. Feeding and eating disorders.

The alliance for eating disorders awareness. www.allianceforeatingdisorders.com [Consulté le 17 novembre 2014].

Notes

1. http://www.webmd.com/mental-health/eating-disorders/features/eating-disorders

[Consulté le 16 novembre 2014].

2. http://eatingdisordersreview.com/nl/nl_edr_24_3_1.html [Consulté le 16 novembre 2014].

3. Anémie ferriprive sur géophagie dans un pays riche ? Seyrane Yersin, Bernard Favrat, Patrick Bodenmann, Michel Cheseaux. Rev Med Suisse 2012;8:604-606.

4. Pica: An age-old eating disorder that’s often missed. Ranit Mishori, Courtney McHale. J Fam Pract. 2014 July;63(7):E1-E4.

5. Eating everything except food (PICA): A rare case report and review. Advani S, Kochhar G, Chachra S, Dhawan P. J Int Soc Prev Community Dent. 2014 Jan;4(1):1-4. doi: 10.4103/2231-0762.127851. Review.

6. Pica and rumination disorder. [Consulté le 16 novembre 2014].

7. WebMd. Eating Disorders Health Center. [Consulté le 16 novembre 2014].

8. MayoClinic. [Consulté le 16 novembre 2014].

9. A critique of the literature on etiology of eating disorders. A. Rikani et al. Ann Neurosci. Oct 2013; 20(4): 157–161.

10. Psychological treatments for eating disorders. Kass AE, Kolko RP, Wilfley DE. Curr Opin Psychiatry. 2013 Nov;26(6):549-55.

11. Recommandations relatives au diagnostic et au traitement des troubles alimentaires:uncommentaireK. Hämmerli et al. Forum Med Suisse 2013;13(43):868–872.

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13. Yoga and eating disorders: is there a place for yoga in the prevention and treatment of eatingdisorders and disordered eating behaviours?Neumark-Sztainer D. Adv Eat Disord. 2014 Jul;2(2):136-145.

14. A systematic review on physical therapy interventions for patients with binge eating disorder.Vancampfort D, Vanderlinden J, De Hert M, Adámkova M, Skjaerven LH, Catalán-Matamoros D, Lundvik-Gyllensten A, Gómez-Conesa A, Ijntema R, Probst M. Disabil Rehabil. 2013;35(26):2191-6