En l'absence de recommandations précises, Faut-il dépister l'ischémie myocardique après un infarctus ?

 En l'absence de recommandations précises, le dépistage de l'ischémie myocardique chez les coronariens non symptomatiques ayant souffert d'un infarctus reste à l'appréciation du clinicien. Faut-il faire cette recherche, quels examens privilégier et à quel rythme? Le Dr Nicolas Amabile (Institut Mutualiste Montsouris, Paris) a expliqué pourquoi et comment la pratiquer en tenant compte du niveau de risque des patients, lors d’une session des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, JESFC 2017 [1].

Une maladie coronaire plus évolutive

Le patient ayant fait un infarctus (ST+ ou ST-) a un risque cardiovasculaire plus élevé qu'un coronarien stable avec un risque de décès cardiovasculaire, d'infarctus, de revascularisation supérieur. Dans une étude récente de suivi sur près de 9000 patients coronariens, à 2 ans le pronostic de ceux en post infarctus reste moins bon que celui des coronariens stables [2]. Dans une cohorte britannique moins récente de 2000 patients en post infarctus, à 5 ans 13% font un nouvel infarctus et 16% ont eu besoin d'une revascularisation [3].

« Il est donc assez logique de dépister l'ischémie pour tenter de réduire ces évènements cardiovasculaires » résume N Amabile.

 

Dépister aussi de nouvelles lésions

Le but de ce dépistage vise deux objectifs :

- dépister une lésion sur le vaisseau "coupable" qui a été revascularisée (resténose, progression des lésions voisines sur le même vaisseau),

- rechercher des lésions sur les autres vaisseaux.

Or, avec les stents actifs de nouvelle génération, les taux de resténose ont été réduits. Et « le développement de lésions sur les autres vaisseaux est important » souligne le Dr Amabile.

Dans l'étude prospective PROSPER menée sur 700 patients, 5 ans après angioplastie sur infarctus, parmi les 20% d'évènements cardiovasculaires majeurs (MACE) recensés, plus de la moitié étaient liés à l'évolutivité d'une nouvelle lésion, l'autre moitié étant liée au vaisseau coupable [4].

Dans l'étude RESOLUTE plus récente utilisant des stents actifs de seconde génération, à 4 ans sur 3000 patients revascularisés pour angor stable ou IDM, un peu plus de la moitié des revascularisations sont liées à une lésion non coupable [5].

Identifier les sujets à haut risque ischémique

Peut-on identifier les sujets à haut risque ischémique post infarctus?

« Sur des critères angiographiques c'est résolument non » selon N Amabile. « Mais des critères cliniques et anatomiques sont des marqueurs de risque ».

• Risque à 1 an

  A un an, le principal facteur de revascularisation est une maladie pluritronculaire ou l'utilisation de stents nus, désormais abandonnés.

   

• Après 1 an

  Mais passés cette première année, de nombreux facteurs majorent le risque de revascularisation: l'âge, le diabète, l'insuffisance rénale, une cardiopathie ischémique préexistante, une artériopathie des membres inférieurs, un antécédent d'AVC/AIT et des atteintes pluritronculaires...

    

Priorité à l'imagerie d'effort

Il existe de nombreuses méthodes de sensibilité et spécificité variées pour dépister l'ischémie à l'épreuve de stress/effort. L’orateur a dit préférer aux stress pharmacologiques les stress d'effort plus physiologiques.

« Mais surtout il faut préférer l'imagerie d'effort - l'échocardiographie d'effort - à l'ECG d'effort. L'imagerie est bien plus sensible » Pour rappel, l'ECG d'effort a en effet une sensibilité de 45-50% (spécificité: 85-90%) quand l'échocardiographie d'effort a une sensibilité de 80-85% (spécificité: 80-88%).

Que disent les recommandations ?

En creusant les recommandations européennes, on trouve quelques pistes.

• En 2015, les recommandations dédiés aux ST- ne disent rien sur ce dépistage mais notent tout de même que « le taux d'évènements cardiovasculaires même sous traitement pharmacologique optimal appelle à une réévaluation de la physiopathologie de ces évènements et au développement de stratégies préventives novatrices ».

   

• En 2012, on ne trouve rien sur le dépistage de l'ischémie post ST+/

   

• En revanche, dans les recommandations de 2013 dédiées aux coronariens stables revascularisés, il est précisé qu'une imagerie de stress peut être envisagée à 6 mois pour dépister les resténoses y compris chez les patients asymptomatiques (IIbC),

   

• Enfin, les recommandations de 2014 en post-revascularisation myocardique laissent la possibilité d'envisager une imagerie de stress chez certains patients asymptomatiques (IIbC). A savoir, après une mort subite réanimée, après une revascularisation incomplète ou suboptimale ou associée à des complications (infarctus periopératoire, dissection lors de l'angioplastie, endarteriectomie lors du pontage ...), chez les diabétiques (surtout sous insulinothérapie), lors de maladie multitronculaire et enfin chez les sujets dont les activités nécessitent une haute consommation d'oxygène (athlètes, certaines professions..).

   

Un rendement assez faible

Chez les asymptomatiques après revascularisation suite à un IDM, en absence de recommandations, c'est le bon sens clinique qui prévaut.

Mais quel rendement a ce dépistage ?

« Dans l'une des seules études à l'avoir testé, chez 2000 coronariens asymptomatiques après revascularisation pour moitié par angioplastie, moitié par pontage, ce rendement est assez faible ».

L'échographie de stress réalisée en moyenne 6 ans après le pontage et 2 ans et demi après l'angioplastie chez ces sujets asymptomatiques ne retrouve que 12% d'ischémie [7]. Néanmoins le suivi a montré que cette ischémie avait un rôle pronostique. A 10 ans, la mortalité cardiovasculaire des ischémiques est significativement supérieure. « Il y a donc probablement un bénéfice à dépister et revasculariser si nécessaire. »

 

En pratique

La recherche d'une ischémie est indispensable chez un patient symptomatique. Mais, « chez les asymptomatiques après revascularisation suite à un IDM, en absence de recommandations, c'est le bon sens clinique qui prévaut. Pour ce dépistage, on doit privilégier l'imagerie de stress sur l'ECG de stress. Il peut être pratiqué tous les 2 ans après revascularisation par angioplastie et tous les ans chez les sujets à risque tels que les diabétiques, les pluritronculaires, les insuffisants rénaux, et ceux atteints d'artériopathie périphérique. »

 

REFERENCES :

1. Comment optimiser le suivi après un syndrome coronaire aigu ? Faut-il dépister l'ischémie moycardique après revascularisation ? Nicolas Amabile 27ème Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie. Paris, 12 janvier 2016.

2. T Pilgrim T et al Risk and Timing of Recurrent Ischemic Events Among Patients With Stable Ischemic Heart Disease, Non-St-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome, and ST-segment Elevation Myocardial Infarction. Am J Heart 2016, 175, 56-65.

3. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). 2010, Nov;31(22):2755-64. doi: 10.1093/eurheartj/ehq326.

4. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ et al. A Prospective Natural-History Study of Coronary Atherosclerosis. N Engl J Med 2011, 364;3

5. Taniwaki M, Stefanini GG, Silber S, et al. 4-year clinical outcomes and predictors of repeat revascularization in patients treated with new-generation drug-eluting stents: a report from the RESOLUTE All-Comers trial (A Randomized Comparison of a Zotarolimus-Eluting Stent With an Everolimus-Eluting Stent for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2014;63:1617-25.

6. Abu-Assi E, López-López A, González-Salvado V, et al. T he Risk of Cardiovascular Events After an Acute Coronary Event Remains High, Especially During the First Year, Despite Revascularization Rev Esp Cardiol. 2016;69:11-8

7. HARB SC , Cook T, Jaber WA, Marwick TH, et al. Exercise testing in asymptomatic patients after revascularization: are outcomes altered? Arch Intern Med. 2012;172:854-61.

LIENS

• Ischémie silencieuse chez le diabétique : dépister ou pas ?

• Dépistage de l'ischémie silencieuse chez le diabétique : la stratégie alternative du Pr Moulin

• Nouvelles recommandations européennes sur la revascularisation myocardique